Kwestionariusz pacjenta do pierwszej anamnezy według TCM

Szanowny/a Pacjentko/Pacjencie,

Aby postawić diagnozę z perspektywy medycyny chińskiej oraz opracować plan leczenia, potrzebujemy danych z tego kwestionariusza, który prosimy Państwa wypełnić.

Imię i nazwisko:

Дата народження:

Telefon, e-mail:

Ulica, numer domu: ,Kod pocztowy, Miejscowość:

Czy istnieje prywatne ubezpieczenie dodatkowe, jeśli tak, to w jakim przedsiębiorstwie?

Заняття (Професія)

Jak zwróciliście na mnie uwagę?

Z jakiego powodu chciałbyś/łabyś podjąć leczenie?

Choroby przewlekłe?

Inne choroby, włącznie z chorobami dziecięcymi?

Operacje/Wypadki/Urazy?

Alergie?

Czy przyjmuje Pan/Pani leki? Jeśli tak, to jakie?

Czy występowały/ wystąpiły poważne choroby w Państwa rodzinie (dziadkowie, rodzice, rodzeństwo)?

Witalność (w % od 1 do 100%)?

Siły obronne? Jak często masz przeziębienia?

Czy szybko/spontanicznie/często/podczas nocy się pocisz?

Rozmiar/Waga?

Odbijanie, zgaga?

Nudności/Wymioty?

Złe oddechy?

Bóle brzucha / wzdęcia?

Jak działa Twoja trawienie: regularnie czy nieregularnie?

Jak często masz wypróżnienia?

Konsystencja stolca: papkowata, wodnista, uformowana, podobna do bobków owieczych?

Biegunka / Zaparcia?

Płatność?

Problemy z pęcherzem moczowym / Nocne oddawanie moczu?

Ilość moczu? (odpowiednia do ilości płynów spożywanych?)

Kolor moczu/Zapach (bezbarwny, ciemny?)

Bóle pleców? Gdzie?

Choroba kręgosłupa?

Problemy z uszami / problemy ze słuchem / szumy uszne (tinnitus)?

Jaka jest Twoja libido?

Czy istniało lub istnieje niezrealizowane pragnienie posiadania dziecka?

Kobiety: (proszę odpowiedzieć na pytania zgodnie z wiekiem)

Jaki jest twój regularny cykl menstruacyjny?

Konsystencja stolca: papkowata, wodnista, uformowana, o konsystencji owcy?

Czas trwania krwawienia. Intensywność krwawienia?

Jak wygląda Twój krwi menstruacyjny? (Jasnoczerwony, ciemny, grudkowaty, cienki)

Skargi przed lub podczas okresu?

Choroby ginekologiczne?

Wydzielina (Kolor, Zapach?)

Ciąże włącznie z poronieniami, aborcjami, przedwczesnymi porodami?

Czy miała Pani dolegliwości podczas menopauzy? Jeśli tak, to jakie?

Тільки для чоловіків

Choroby prostaty?

Zaburzenia potencji?

Choroba wątroby/pęcherzyka żółciowego?

Nietolerancja tłuszczu?

Choroba tarczycy?

Choroby oczu, osłabienie wzroku, ślepota nocna?

Informacja wysłana, dziękuję

TCM Praxis Wien Mitte Seidlgasse 21
Dr.med. Gilyana Radnaeva

+436645833030

Program odchudzania

Aurikuloterapia

Bez stresu

Bez diet

Kwestionariusz pacjenta do pierwszej anamnezy według TCM

Kobiety: (proszę odpowiedzieć na pytania zgodnie z wiekiem)

Тільки для чоловіків